Die Auffangversicherungspflicht ist ein absolut nachrangiger Versicherungstatbestand der gesetzlichen Krankenversicherung. Über diesen werden Personen in der GKV pflichtversichert, die über keinen anderweitigen Anspruch auf Absicherung im Krankheitsfall verfügen (die Anforderungen an diesen sind sehr gering, kann auch durch eine ausländische Versicherung gegeben sein) und nach Alternative a) zuletzt gesetzlich krankenversichert waren oder nach Alternative b) bisher weder gesetzlich noch privat krankenversichert waren, es sei denn, dass sie zu den in § 5 Abs. 5 SGB V (Anm.: hauptberuflich selbständig Erwerbstätige) oder den in § 6 Abs. 1 oder 2 SGB V genannten versicherungsfreien Personen gehören oder bei Ausübung ihrer beruflichen Tätigkeit im Inland gehört hätten (sie ordnet der Gesetzgeber typischerweise nicht dem System der GKV zu).
Für Personen ohne deutsche Staatsangehörigkeit sind zusätzlich die verschärfenden Bedingungen des § 5 Abs. 11 SGB V zu beachten, auf die ausführlicher im Beitrag zur Krankenversicherung für Ausländer in Deutschland eingegangen wird.
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Letzte Krankenversicherung in der GKV oder PKV
In die Prüfung des Tatbestandsmerkmals „letzte Krankenversicherung in der GKV oder PKV“ sind zunächst nur die Zeiträume einzubeziehen, in denen die betroffene Person vom Geltungsbereich des deutschen Krankenversicherungsrechts erfasst war. Dies sind entweder die Zeiten, in denen sie ihren Wohnsitz oder gewöhnlichen Aufenthalt in Deutschland hatten (vgl. § 3 Nr. 2 SGB IV) oder in denen sie in Deutschland selbständig tätig beziehungsweise beschäftigt waren (vgl. § 3 Nr. 1 SGB IV); Letzteres schließt Zeiten einer Entsendung im Sinne des § 4 SGB IV oder des zwischen- beziehungsweise überstaatlichen Rechts ein.
Darüber hinaus sind auf der Grundlage des Art. 5 b) VO (EG) 883/04 die in den Staaten der EU, des EWR oder in der Schweiz eingetretenen Sachverhalte mit solchen, die in Deutschland eingetreten sind, gleichzustellen. Dies gilt auch für Sachverhalte mit dem Vereinigten Königreich. Die Anwendung des überstaatlichen Rechts hat zur Folge, dass die Zeiten, in denen die betroffene Person dem Recht eines EU-/EWR-Staates, der Schweiz oder des Vereinigten Königreichs unterworfen war, ebenfalls in die Prüfung einzubeziehen sind. Eine Systemzuordnung zur GKV im Sinne des § 5 Abs. 1 Nr. 13 a SGB V ist gegeben, wenn in dieser Zeit zuletzt die Versicherung bei einem Träger durchgeführt wurde, der von der VO (EG) 883/04 erfasst wird bzw. bei dem eine Anwendung des Abkommens über Handel und Zusammenarbeit gegeben ist.
Dagegen sieht das zwischenstaatliche Recht im Anwendungsbereich der Auffangversicherungspflicht nur beim deutsch-nordmazedonischen, deutsch-tunesischen und deutsch-türkischen Abkommen eine Gleichstellung der Versicherungspflicht vor. Daher sind die Zeiten, in denen die betroffene Person dem Recht eines dieser Abkommenstaaten unterworfen war, in die Prüfung der Voraussetzung „letzte Krankenversicherung in der GKV oder PKV“ einzubeziehen. Wenn in dieser Zeit zuletzt eine gesetzliche Versicherung bestanden hat, ist eine Systemzuordnung zur GKV im Sinne des § 5 Abs. 1 Nr. 13 a SGB V gegeben.
Die Zeiten der Versicherung in allen anderen Abkommenstaaten sind bei der Prüfung der Voraussetzung „letzte Krankenversicherung in der GKV oder PKV“ auszuklammern. Dies gilt erst recht für Zeiten der Versicherung im sogenannten „vertragslosen Ausland“.
Zuletzt privat krankenversichert
Die Interpretation des Tatbestandsmerkmals „zuletzt privat krankenversichert“ im Sinne des § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V orientiert sich an den im § 193 Abs. 3 Satz 1 VVG formulierten Anforderungen an das PKV-Versicherungsunternehmen:
Jede Person mit Wohnsitz im Inland ist verpflichtet, bei einem in Deutschland zum Geschäftsbetrieb zugelassenen Versicherungsunternehmen für sich selbst und für die von ihr gesetzlich vertretenen Personen, soweit diese nicht selbst Verträge abschließen können, eine Krankheitskostenversicherung, die mindestens eine Kostenerstattung für ambulante und stationäre Heilbehandlung umfasst und bei der die für tariflich vorgesehene Leistungen vereinbarten absoluten und prozentualen Selbstbehalte für ambulante und stationäre Heilbehandlung für jede zu versichernde Person auf eine betragsmäßige Auswirkung von kalenderjährlich 5.000 Euro begrenzt ist, abzuschließen und aufrechtzuerhalten; für Beihilfeberechtigte ergeben sich die möglichen Selbstbehalte durch eine sinngemäße Anwendung des durch den Beihilfesatz nicht gedeckten Vom-Hundert-Anteils auf den Höchstbetrag von 5.000 Euro.
Für Unternehmen in EU-/EWR-Staaten, in der Schweiz oder im Vereinigten Königreich wird ohne weitere Prüfung angenommen, dass sie auch in Deutschland zugelassen sind. Die Krankenversicherung bei einem nicht in Deutschland zum Geschäftsbetrieb zugelassenen privaten ausländischen Krankenversicherungsunternehmen erfüllt dagegen die Voraussetzung „zuletzt privat krankenversichert“ im Sinne des § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V nicht.
Die Zuordnung zum System der PKV setzt neben der institutionellen Abgrenzung das Bestehen eines Vertrages über eine Krankheitskostenversicherung voraus (vgl. § 192 Abs. 1 VVG). Die Versicherungszeiten in einem anderen EU-/EWR-Staat, der Schweiz oder im Vereinigten Königreich erfüllen im Wege der Tatbestandsgleichstellung nach Art. 5 b) VO (EG) 883/04 beziehungsweise Artikel KSS.6 Abkommen über Handel und Zusammenarbeit das Merkmal „zuletzt privat versichert“, wenn es sich um einen privaten Krankenversicherungsvertrag handelt, der mit einem Krankheitskostenversicherungsvertrag im Sinne des § 192 Abs. 1 VVG vergleichbar ist.
Für eine Ausbildungs-, Auslands- oder Reisekrankenversicherung gilt, dass im Falle ihrer Beendigung kein Tatbestandsmerkmal „zuletzt privat krankenversichert“ im Sinne des § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V vorliegt.
Eine „Incoming-Reisekrankenversicherung“ ist für einen vorübergehenden Aufenthalt in Deutschland konzipiert. Für Personen mit vorübergehendem Aufenthalt kommt die Versicherungspflicht nach § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V nicht in Betracht, da diese weder ihren Wohnsitz noch ihren gewöhnlichen Aufenthalt im Inland haben. Wird der Aufenthaltsstatus geändert und erstmals der Wohnsitz im Inland begründet, ist allein wegen einer „Incoming-Krankenversicherung“ eine Zuordnung zur PKV nicht zulässig.
